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2013居民医保政策须知

时间:2013-08-17     【原创】

2013年,城镇居民医疗保障、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)。为此,记者就居民医保的有关政策采访了市社会保险事业管理局负责人。

    1.参保对象有哪些?

    答:本市户籍的城乡居民,除已参加本市城镇职工基本医疗保险和已参加异地基本医疗保障的,均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险。

    非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。

    2013年出生的新生儿需在出生之日起2个月内凭本市户口簿参加居民医保。

    2.缴费标准是多少?

    答:统筹标准为年人均650元,其中参保人员以户为单位每人每年缴纳统筹费200元,各级财政每人每年补助450元。

    弱势群体不用缴费就可享受医保待遇:持有《诸暨市城乡最低生活保障对象救助证》或《诸暨市困难家庭救助证》家庭中的人员,持有《农村五保供养证》的五保供养对象,持有《儿童福利证》的城乡孤儿,持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员,持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象,其个人缴费部分由市和镇乡(街道)财政各承担50%;

    持《计生优惠证》的家庭参加城乡居民医保,独生子女18周岁以前(含18周岁)本人及其父母个人缴费部分,每人由市财政补贴30元。

    3.每年的缴费时间是什么时候?

    答:居民医保费按年收缴,一次性缴清,当年度享受,参保对象必须以户为单位整户参保。

    缴费期为每年的11月1日起至12月10日。参保人员足额缴费后,从次年的1月1日起至12月31日,按规定享受医疗保险待遇。

    参保人员缴费后因故中(终)止居民医保的,其所缴费用不予退还。

    参保人员在规定缴费期后要求参保的,其费用按全年标准缴纳,医疗保险待遇从缴费之月起的3个月后享受。

    参加职工基本医疗保险中断(或终止)后的人员,参加居民医保且按全年标准缴费,中间连续无间断的,从缴费的次月起享受居民医保待遇。复员军人、回乡大中专院校毕业生、婚娶嫁入人员,从迁入本市户籍之日起2个月内办理参保手续,其费用按全年标准缴纳,医疗保险待遇从缴费次月起享受。

    新生儿需参加出生当年度居民医保的,可在出生后2个月内,由其父母持新生儿户籍证明材料到所在镇乡(街道)办理参保手续,其个人缴纳的费用按全年标准缴纳,财政按全年标准补贴。缴费后的新生儿从出生之日起至出生当年12月31日,按规定享受医疗保险待遇。

    4.定点和特约医疗机构有哪些?

    答: 定点医疗机构有:绍兴市范围内镇乡(街道)卫生院(含所辖核准公布的定点社区卫生服务站、村卫生室)及以上医疗机构,市计划生育宣传技术指导站、市疾病预防控制中心。

    特约医疗机构有:浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、妇产科医院、儿童医院、邵逸夫医院、浙江医院、省人民医院、省中医院、省立同德医院、省肿瘤医院、省新华医院、解放军一一七医院、解放军一一三医院、浙江省武警总医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、宁波市肝病医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交大附属瑞金医院、上海第一人民医院、上海第六人民医院等。

    5.转外就医需要办什么手续?

    答:因病情需要转绍兴市外就医的,在转院前凭市级医疗机构出具的转院证明、社会保障卡和身份证到市社会保险事业管理局办理核准手续,原则上只转入省内特约医疗机构。因病情需要转省外医疗机构(需当地医保定点)治疗的,需由省内定点(特约)的三级医院出具转院意见,并经市社保局核准;急诊转院需10个工作日内补办手续。外出期间突发急诊,在外地医保定点医疗机构住院治疗的,应在住院10日内向市社保局报告,并在30日内凭住院医疗诊断证明、当地暂(居)住证(社区或单位证明)、社会保障卡、身份证等到市社保局办理核准手续。

    6.报销范围呢?

    答:居民医保报销参照我市城镇职工基本医疗保险政策执行。

    包括:符合规定的住院和特殊病种门诊的医疗费用;普通门诊医疗费用:在本市镇乡(街道)社区卫生服务中心、定点社区卫生服务站(村卫生室)就医的普通门诊医疗费用;本市所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目。以下属于不予报销的情形:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的。

    7.哪些属特殊病种报销范围?

    答:①恶性肿瘤门诊放化疗;

    ②尿毒症门诊肾透析;

    ③组织器官移植后门诊抗排斥治疗;

    ④脏器功能衰竭症(心、肺、肝、脑、肾);

    ⑤脑血管意外恢复期或脑瘫(限未成年人);

    ⑥高血压病三期(有心、脑、肾、眼并发症之一者);

    ⑦糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者);

    ⑧慢性再生障碍性贫血;

    ⑨系统性红斑狼疮;

    ⑩重性精神障碍性疾病;

    ■血友病;

    ■慢性活动性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。

    8.报销标准怎样?

    答:(1)住院(含特殊病种门诊)报销:

    起付线:年度内须先由参保人员承担的符合支付范围的住院医疗费用累计总额,三级医院800元,二级医院600元,其他医疗机构400元,同一医保年度内多次住院的,第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元,每年度计1次。

    报销比例:成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心(卫生院、医院)医疗的报销80%;在其他定点医疗机构医疗的报销75%;未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%,8万元以上至最高支付限额部分支付90%。

    参保人员在本市外医疗机构住院(含特殊病种门诊),或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院,其符合居民医保基金支付范围的医疗费用,先由个人按特约(定点)医院自理10%、非特约医院自理30%后,再按规定结算。一年内可多次报销、累加计算。

    (2)门诊报销:除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外,参保人员在本市镇乡(街道)社区卫生服务中心和定点的社区卫生服务站、村卫生室就医的普通门诊医疗费用报销30%;本市所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50%;药店购药不予报销。一个医保年度内,参保人员普通门诊的累计净报销限额为450元。

    9.参保人员的待遇享受和报销办法?

    答:(1)待遇享受时间:参保人员在缴费年度(2013年1月1日一12月31日)内发生的医疗费用;在规定时间内参保的新生儿,自出生之日开始至12月31日发生的医疗费用;参保人员在规定缴费期后要求参保的,医疗保险待遇从缴费当月起的3个月后享受。

    (2)报销办法:

    ①普通门诊或住院(特殊病门诊)凭社会保障卡、身份证(户口簿)在定点医疗机构就医,实行刷卡实时结算报销。普通门诊只限实时刷卡报销。

    ②特殊病种报销:特殊病种门诊治疗实行核准制度。参保人员患有规定特殊病种需门诊医疗时,需带市级医疗机构开具的医疗诊断证明、近两年的病历资料、相应的检查(化验)结果、具体治疗方案等和社会保障卡、身份证到市社保局申办“特殊病种门诊医疗卡”。凭社会保障卡、特殊病种门诊医疗卡、身份证可在市内中心卫生院以上医疗机构(限选定1家)直接刷卡报销,未刷卡者由医院出具医疗证明,凭发票、证明、病历、社会保障卡、身份证等材料,到市社保局窗口办理报销。

    ③市外就医报销:核准转绍兴市外医疗机构就医的,可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明或医疗诊断证明、社会保障卡、身份证、代报人身份证等有关材料,到市社保局办理报销。

    (3)报销截止时间:2013年度内发生的住院或特殊病种门诊医疗费用,必须在2014年3月31日前报销,逾期不再办理报销。

    (4)年度结转报销:对于住院期间跨年度的连续参保人员,本次住院费用按出院结账时年度的报销标准计算(上年度已超过封顶线的部分扣除)。

    10.参保人员能享受免费健康体检吗?

    答:参保人员可在参保所在地镇乡(街道)社区卫生服务中心享受2年1次(中小学生、儿童及60岁以上老人1年1次)的免费健康体检(健康体检项目以上级有关文件为准),并建立个人健康档案。

    11.如果违反居民医保的规定,会怎么处理?

    答:参保人员有冒用、伪造、出借社会保障卡等行为,通过伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料,弄虚作假获取医疗费用报销的,暂停其享受居民医保待遇,并依有关规定追回已经报销的医疗费用,触犯法律的,依法追究法律责任。

    12.其他还有哪些需要参保人员注意的事项?

    答:(1)外伤事由证明单:因外伤引起的应出具外伤事由证明单,说明外伤的时间、地点、具体经过,经村(居)、镇乡(街道)负责人调查核实,签具意见并加盖公章或由公安(交警)部门出具证明,到市社保局办理核准手续(必要时市社保局再行调查核实)。外地外伤须由发生地派出所(交警)出具调查证明,再由户口所在地村(居)、镇乡(街道)负责人核实签具意见并加盖公章。

    (2)居民医保中途不得退保:居民医保费用按年度收缴,采取“一次缴费、全年使用”的办法,中途不办理退保手续。

    (3)社会保障卡如遗失需补办或错卡需修改,请带身份证(或户口簿)原件、复印件到市社保局窗口办理,社保卡补办需支付工本费20元。

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